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【SNQ認證台灣醫療亮點】大步向前的「病人自主」與「急診安寧」 讓人好走最後一程
大步向前的「病人自主」與「急診安寧」讓人好好走最後一程
緩和醫療、安寧療護及減少無效醫療在近年來逐漸受到重視，但是最直接減輕病人痛苦的急診卻少有人提到安寧，而美國急診醫學會早在2006年，即認定安寧療護是急診醫學的次專科，認為照護的重點不是死亡率如何，而是要真切地看待末期患者的照護品質。如今，「急診安寧」已成為新興的國際醫療趨勢。
2015年底三讀通過的亞洲第一部維護病人自主權利專法－《病人自主權利法》，將於明（2019）年在台灣正式上路。是繼美國、英國和澳洲以及諸多歐洲國家後率先發展病人自主權利保障相關法律的亞洲國家之一，而韓國去年8月通過的Well-dying法案只針對末期病人，日本則僅處於倡議階段。台灣的《病人自主權利法》，是讓有完全行為能力的人透過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning，ACP）和預立醫療決定（Advance Decision，AD），自主預先決定或預立醫療委任代理人，在符合「特定臨床條件」時，可選擇接受或拒絕維生治療或人工營養及流體餵養；所謂的特定臨床條件擴及5種，包括末期病人、不可逆的昏迷、極重度失智、永久植物人和其他公告重症。這個法案被視為是提升善終權的重要指標。
致力於推動「善終」的，還有全台灣第一個做到世界少有、創新積極醫療措施–「急診安寧」的奇美醫院。急診，是搶時間、求快速的生死拉扯劇烈的所在，加上重症病情變化、家屬緊張激動的種種狀況，極易產生醫療糾紛和急診暴力等問題，奇美醫院於是在2012年成立全人醫療科，把在病房做的安寧照護提升到最前端–急診觀察區；也因為看到末期病人在急診待床時的無助，院方組織了急診安寧團隊，主要推手是曾瀕死過的全人醫療科主治醫師翁子傑（Tzu-Chieh Weng）。「我在瀕死過程中體會了巨大的恐懼無助和對家人的牽掛，所以我想為活著的人做點事–推動『急診安寧』，那是我和死神的協議。」翁醫師道出他多年前歷經主動脈剝離、開刀撿回一條命後的體悟和使命。
急診醫師很忙、短時間不易建立良好醫病關係和談論生死議題、誤認安寧療護等於放棄救治、不同醫師對於末期與否的判斷不一、家屬心理上無法接受安寧療護…，這些原因都使得推動急診安寧充滿阻力。而奇美醫院傾整個單位之力逐一克服困難，做到以下事項：
- 建立專責的團隊（包括醫師、護理師、社工師、心理師及宗教師等）
- 主治醫師受訓取得安寧緩和專科
- 首創急診住院醫師訓練加入安寧緩和訓練
- 住院醫師受派到安寧病房輪訓，增加同理心理解末期病人的醫療或臨終需求
- 為末期病人和家屬召開家庭會議
- 增加「末期」檢傷，辨識末期病人且早期介入安寧療護
- 特別在一位難求的急診區騰出獨立的安寧空間，讓病人和家屬可以清靜地彼此好好道別
但是，一般人對於安寧療護還是存在很大的距離感。於是，奇美醫院再率全國之先，推出電腦互動式觸控遊戲及虛擬實境VR體驗，要讓民眾身歷其境感受疾病、衰老、急診、臥床、插管、壓胸急救到安寧居家等歷程，真實地體會臨終的臨場感；結果因為這樣的生命教育「超有感」，體驗後幾乎人人都淚流滿面，77％民眾也表示不希望日後臨終前接受維生醫療，想要走得有尊嚴。
從病人端回到醫院端，究竟推動急診安寧對醫院而言有何益處？
「重整醫療支出、減少醫療糾紛、避免無效醫療」，奇美醫院謝宛婷醫師答道，因為急診安寧將溝通提前進行，讓病人和家屬有較多時間了解醫療處境和可能的措施，避免因為病況快速變化的情境和溝通不良引起爭議，醫療人員也才能從事真正對病人有益的作為，使得病人的醫療品質更加提升和獲得保障。
許多人一聽到安寧療護，第一個印象可能是「就是什麼都不做，是個等死的地方」，但其實其主要用意是讓末期病人與他的家屬接納臨終歷程，提供身心靈照護，使病人安詳、有尊嚴的走完人生最後一哩路；引導家屬陪伴與關懷，達到生死兩相安。奇美醫院的安寧居家服務也佔全國最多的量，並持續精進品質，安心在宅服務備受家屬肯定，成果也履獲媒體報導，充分展現「有限的醫療，無限的愛」動人精神。
※奇美醫療財團法人奇美醫院的急診安寧團隊和緩和醫療中心分別以「守護生命尊嚴的最後一哩路：奇美急診安寧團隊」和「有限的醫療，無限的愛–多元跨領域合作的安寧療護」等項目續審通過「SNQ國家品質標章」認證。
撰文／SNQ推廣中心 楊淇崴
作者為淡江大學外交與國際關係學系教授
俄羅斯總統普丁上周到北京進行國是訪問，也參加了在青島舉行的上海合作組織第十八屆高峰會議。
上海合作組織是在二ＯＯ一年六月在上海成立的。中共和俄羅斯是這個組織最重要的兩個國家。上海合作組織也是第一個由中共倡議的國際組織。其問世是中共和俄羅斯走向穩定友好的象徵，而七月間中共國家主席江澤民訪問莫斯科，更和俄羅斯普丁簽定框架兩國關係的「中俄睦鄰友好合作條約」。
普丁這回參加上海合作組織第十八屆高峰會，是他在第四度當選總統後首度訪問中國大陸。元首外交和高峰會議是國際政治在二十世紀後半葉開始更顯得重要的外交推動方式或者工具。
普丁與習近平國家主席在二Ｏ一七年當中便會面了五次，兩人如今共已經會談二十五次以上，習近平的地位和影響力在中共十九大之後更形牢固。普丁這次造訪大陸，當然進一步加深了兩國關係。
普丁在上海合作組織青島的高峰會上，公開講述他對當前世界主要問題的立場和看法。他對反恐問題、敘利亞問題、伊朗問題以及美國總統川普將繼在南韓總統文在寅之後和北韓領導人金正恩在新加坡進行去核化會談，均加以評論。
此刻，英國要逐步完成脫離歐盟，而G7會議中川普和其他六個主要國家多所齟齬。但是，上海合作組織倒是比去年更加壯盛。印度和巴基斯坦今年均首度以正式會員國身份與會。現在既有八個正式會員國，尚有四個觀察員國家和六個對話夥伴國家。
普丁在發言中，尚提及歐亞經濟聯盟將會和中共的一帶一路計畫有更多的配合，未來實際狀況值得觀察。美國如今仍對俄羅斯實施經濟制裁，川普也尚未自「通俄門」調查中脫身。川普現在倒是表示希望能將俄羅斯拉回G7。上海合作組織的青島高峰會，確實又多給了普丁一次耀眼舞台。
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